ο ημιόροφος

Κείμενο του Julian Tudor Hart  που παρουσιάστηκε στο Ευρωπαϊκό Δίκτυο για την Υπεράσπιση της Δημόσιας Υγείας
του Ευρωπαϊκού Κοινωνικού Φόρουμ, Αντι-σύνοδος για την  Παγκοσμιοποίηση
Θεσσαλονίκη, 18 Ιουνίου 2003. 

 
____________________

 

Από τη δεκαετία του '70, η προηγμένη ιατρική φροντίδα σε όλο τον κόσμο έχει συρθεί σε μια επώδυνη αλλά προφανώς απαραίτητη και αναπόφευκτη μεταμόρφωση. Αυτό μπορεί να συνοψιστεί ως μετασχηματισμός της ιατρικής σε ένα σύστημα υλικής παραγωγής, μέσω του οποίου ένας νηπιακός πολιτισμός της προσπάθειας, που βασίζεται στην πίστη, ελπίδα και αμοιβαία αυτο-εξαπάτηση, έχει ωριμάσει σε έναν ενήλικο πολιτισμό της επιβεβαιωμένης πράξης, που βασίζεται στην τεκμηρίωση, και τις μετρήσεις των εισερχομένων, των αποτελεσμάτων, της αποδοτικότητας. Η ιατρική φροντίδα έχει αναγνωριστεί επιτέλους ως ένα σύστημα παραγωγής, μια οικονομία που μπορεί να αναλυθεί και να μετρηθεί. Αυτό θα μπορούσε να είναι είτε μια σημαντική πρόοδος, ή μια στρατηγική ήττα για την υγειονομική περίθαλψη. Η απάντηση εξαρτάται από το ποιος θα ελέγξει αυτή τη νέα διαδικασία παραγωγής, και από το ποιους σκοπούς θα εξυπηρετήσει.

Η Μεγάλη Βρετανία ήταν ο τόπος γεννήσεως της πρώτης βιομηχανικής επανάστασης, η οποία σε κάθε βιομηχανία που βασίζονταν σε μια τέχνη, κατέστρεψε διαδοχικά τις χειρωνακτικές δεξιότητες και τις ενισχυτικές συνήθειες των μεμονωμένων εργαζομένων, μεταμορφώνοντας τους από ευφυή υποκείμενα με κάποιο έλεγχο στη διαδικασία της εργασίας τους, σε ανθρώπινα συστατικά μιας βιομηχανικής μηχανής. Μέχρι το τέλος του 19ου αιώνα, εξαφανίστηκε ουσιαστικά κάθε τεχνική δεξιότητα που ήταν λιγότερο παραγωγική από τη βιομηχανοποιημένη παραγωγή. Η παραγωγικότητα ήταν μια ακαταμάχητη δύναμη.

Η εκβιομηχάνιση της παραγωγής συνάντησε τεράστια λαϊκή αντίσταση. Παραβίασε τα έθιμα και συχνά καταστρατήγησε τους υπάρχοντες νόμους, οι οποίοι τουλάχιστον ονομαστικά περιόριζαν το βαθμό στον οποίο οι εργοδότες θα μπορούσαν να αντικαταστήσουν το ανθρώπινο δυναμικό με μηχανές. Μετά την επανάσταση των πουριτανών της Αγγλίας το 1648, ο Κάρολος Β΄ πέρασε νόμους που όριζαν ως νόμιμη ακόμη και την καταστροφή μηχανών από τους τεχνίτες, εάν οι εργοδότες έκαναν κατάχρηση των μηχανών για να αντικαταστήσουν την ειδικευμένη χειρωνακτική εργασία, θεωρώντας ότι οι δεξιότητες των εργατών ήταν ιδιοκτησία τους, όπως και οι μηχανές ήταν ιδιοκτησία των εργοδοτών. Έτσι η αντίσταση ήταν ικανή να στηριχθεί στην τεράστια πιθανή δύναμη του λαϊκού συντηρητισμού, στη σχεδόν αμετάβλητη προτίμηση των κοινών ανθρώπων για τα γνωστά δαιμόνια του παρελθόντος παρά για τα καινά δαιμόνια που έπονται. Μόνο όταν το αγγλικό Κοινοβούλιο απέτυχε να επιβάλει αυτούς τους προστατευτικούς νόμους, η λαϊκή αντίσταση άρχισε να καταστρέφει μηχανές κατά τις εξεγέρσεις των Λουδδιτών στις βόρειες υφαντουργικές περιοχές της Αγγλίας (1811-1812). Μεταξύ 1809 και 1815, ακυρώθηκαν όλοι οι νόμοι στην κλωστοϋφαντουργία και σε άλλες μηχανοποιημένες βιομηχανίες που ρύθμιζαν τα δικαιώματα των εργοδοτών, το σπάσιμο των μηχανών έγινε αδίκημα που επίσειε την ποινή του απαγχονισμού, και πολλοί κρεμάστηκαν γι' αυτό. Παρά το ότι υποστηρίχτηκαν από μια τεράστια πλειοψηφία της κοινής γνώμης, από πολλούς ιδιοκτήτες γης και μικρούς επιχειρηματίες, αλλά και από φυσιογνωμίες στον πολιτισμό όπως Byron και Shelley, το κίνημα των εργατών που έσπαζαν μηχανές, «έσπασε» και το ίδιο. Πάλευαν για να υπερασπίσουν το έδαφος που είχε ήδη κατακτηθεί σε παλιότερους αγώνες, αλλά δεν είχαν κανένα πειστικό σχέδιο για ένα εναλλακτικό μέλλον, πιο παραγωγικό από την υπαγωγή ανδρών, γυναικών και παιδιών στις μηχανές. Η έκκλησή τους ήταν επομένως στο συναίσθημα. Αν και αυτό το συναίσθημα το μοιράζονταν μια μεγάλη πλειοψηφία ανθρώπων, δεν μπορούσαν να αξιώσουν ότι είναι αποδοτικότερο στην παραγωγή. Αυτή η αξίωση όμως είναι η λογική δοκιμασία της ιστορίας. 

Στα τριάντα προηγούμενα έτη, οι εργαζόμενοι στο χώρο της υγείας και ο κυρίαρχος ιατρικός πολιτισμός τους εισήλθαν στην ίδια διαδικασία εκβιομηχάνισης που νίκησε τους κλωστοϋφαντουργούς πριν από 200 και περισσότερο χρόνια, και στη παρούσα κατάστασή τους, φαίνεται πιθανό να μοιραστούν την ίδια μοίρα. Αυτά που συμβαίνουν στις υπηρεσίες υγείας δεν αρέσουν ούτε στους εργαζόμενους ούτε στους ασθενείς, αλλά δεν έχουν πειστεί ακόμη και οι ίδιοι, πόσο μάλλον οι αντίπαλοί τους, ότι έχουν σαφή εικόνα μιας εναλλακτικής λύσης, που να μην εξαρτάται από το συναίσθημα, αλλά από δεδομένα που θα προωθήσουν την υγεία και την υγειονομική φροντίδα αποτελεσματικότερα και με πιο αποδοτική φαντασία από ότι ο καταναλωτισμός στην παγκοσμιοποιημένη αγορά.

Η ιατρική φροντίδα βιομηχανοποιείται καθώς έχει πια αναγνωριστεί ως ένα ιδιαίτερο είδος παραγωγής, με κύριο προϊόν την προστιθέμενη ζωή. Μέσω της ιατρικής φροντίδας, οι ζωές μπορούν τώρα να γίνουν μακρύτερες και ευρύτερες. Αυτό το προϊόν δεν είναι πλέον απλώς μια ελπίδα, που στηρίζεται κατά ένα μεγάλο μέρος στα εικονικά αποτελέσματα και στη δόλια παραίσθηση (όπως ήταν ως επί το πλείστον μέχρι το 1935 περίπου) αλλά μια πραγματικότητα, που αυξάνεται εκθετικά καθώς η γνώση προάγεται. Σήμερα, τα όρια αυτής της πραγματικότητας δεν τίθενται από τα όρια της γνώσης, αλλά από τις κυρίαρχες θεωρίες για τη φύση της οικονομίας της ιατρικής φροντίδας. Στα μυαλά των πολιτικών με κρατική εξουσία αναγνωρίζεται μόνο ένα πιθανό είδος οικονομίας και ένας πιθανός τρόπος παραγωγής, αυτός της καπιταλιστικής παραγωγής για την αγορά, που επεκτείνεται όχι για να καλύψει τις ανθρώπινες ανάγκες, αλλά για να μεγιστοποιήσει το κέρδος. Θεωρούν ότι αφού η ιατρική φροντίδα είναι ένα σύστημα παραγωγής, τα προϊόντα του πρέπει να είναι εμπορεύσιμα αγαθά. Αν και υποκρίνονται ότι υπηρετούν τις ανάγκες ολόκληρων πληθυσμών, στην πράξη υποθέτουν ότι αυτές ικανοποιούνται με την κάλυψη μόνο των άμεσων απαιτήσεων των καταναλωτών, δίνοντας προτεραιότητα στις πιο κερδοφόρες συναλλαγές.

Για όλα τα άλλα εμπορεύσιμα αγαθά, η καταναλωτική ζήτηση περιορίζεται μόνο από τη δυνατότητα των αγοραστών να πληρώσουν, και των διαφημιστών να τους πείσουν ότι χρειάζονται κάτι περισσότερο, όταν ήδη τα έχουν όλα. Όταν η ιατρική επιστήμη κάνει την προστιθέμενη ζωή μια πιθανή προοπτική, ή τουλάχιστον μια πειστική δυνατότητα, και όταν η ιατρική φροντίδα γίνεται εμπορεύσιμο προϊόν, δύο συνέπειες ακολουθούν. 1: σε μια ελεύθερη δημόσια υπηρεσία, οι καταναλωτικές απαιτήσεις θα είναι υπερβολικά υψηλού κόστους για το κράτος. 2: σε μια ελεύθερη αγορά, οι εταιρικοί προμηθευτές θα βρουν απεριόριστη ζήτηση για ένα προϊόν άπειρης αξίας – το απόλυτο εμπορεύσιμο αγαθό. Μια και έχουμε πια τις ελεύθερες αγορές για όλα τα άλλα προϊόντα, γιατί όχι και για την υγειονομική φροντίδα; Από την άποψη των πολιτικών στην εξουσία, δεν υπάρχει καμία ανάγκη να γίνει η ερώτηση. Έχουν ήδη την απάντηση.

Το Σεπτέμβριο του 1996 οι ηγέτες των εταιριών διαχειριζόμενης υγειονομικής φροντίδας των ΗΠΑ συναντήθηκαν στην Πόλη του Μεξικού για να συζητήσουν τις ευκαιρίες να επεκτείνουν την επιχείρησή τους διεθνώς. Γρήγορα και επικερδώς είχαν επεκτείνει την επιχείρησή τους στην πατρίδα τους, για να περιλάβουν περισσότερους από 100 εκατομμύρια αμερικανούς πολίτες, σχεδόν όλους εκείνους τους αρκετά υγιείς και επαρκώς πλουσίους για να είναι κερδοφόροι πελάτες. Όπως το έθεσε ένας από τους διευθύνοντες συμβούλους, "πρόκειται σύντομα να ξεμείνουμε από πιθανούς πελάτες στις Ηνωμένες Πολιτείες."

Η διαχειριζόμενη από εταιρίες φροντίδα που συζητήθηκε σε εκείνη τη διάσκεψη ήταν η βιομηχανοποιημένη φροντίδα, που διαχειρίζεται κάθε μεμονωμένη διαδικασία ή επεισόδιο ελαχιστοποιώντας τις δαπάνες χωρίς την προφανή απώλεια ποιότητας, ίσως ακόμη και αυξάνοντας τη. Αν και δεν υπάρχουν ακόμη αξιόπιστα στοιχεία ότι η διαχειριζόμενη φροντίδα μειώνει τις δαπάνες ή αυξάνει την ποιότητα, η εφαρμογή της συνέπεσε με μία στασιμότητα στις έως τώρα γρήγορα αυξανόμενες δαπάνες της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης, για πρώτη φορά σε δύο δεκαετίες. Στις ΗΠΑ, όπου το μεγαλύτερο μέρος της υγειονομικής περίθαλψης ήταν ακόμα στα χέρια επιχειρηματιών-γιατρών, η διαχειριζόμενη φροντίδα ήταν μια πρόοδος. Για πρώτη φορά, οι γιατροί στις ΗΠΑ ήταν υπόλογοι σε κάποιον άλλο εκτός από τον εαυτό τους - όχι όμως στην κοινότητα που εξυπηρετούσαν, αλλά σε μια κερδοσκοπική εταιρία, τώρα πια στενά διαπλεκόμενη  με το κράτος.

Η διαχειριζόμενη από εταιρίες φροντίδα κατέστησε την υγειονομική περίθαλψη εξαιρετικά κερδοφόρα για το πρώτα δύο χρόνια, έως ότου συγκρούστηκε με τις δαπάνες των ανθρώπων με χρόνια προβλήματα αλλά χωρίς παραπανίσια χρήματα. Η υγειονομική περίθαλψη για τους "πλούσιους, καλά στην υγεία τους, ανησυχούντες" απέφερε τεράστια κέρδη στους επενδυτές, για όσο διάστημα δεν είχαν καμία ευθύνη για τους πολύ άρρωστους, τους πολύ φτωχούς, ή τους πολύ χρόνιους ασθενείς. Τα προγράμματα στα οποία περισσότερο από 65% των ασφαλισμένων είχε μια σημαντική αξίωση παροχής υπηρεσιών κατά τη διάρκεια του έτους, δεν ήταν κερδοφόρα. Οι Ανταγωνιστικές Επιχειρήσεις Διατήρησης της Υγείας (Competitive Health Maintenance Organisations-CHMO) επέλεγαν και ξεδιάλεγαν τους εγγραμμένους ασθενείς τους ώστε να μείνει στο κράτος η φροντίδα αυτών των ασύμφορων ανθρώπων, για να αντιμετωπίσει τις ανάγκες τους είτε μέσω μιας παράλληλης, χαμηλότερου επιπέδου δημόσιας υπηρεσίας, είτε αγοράζοντας την φροντίδα τους από ιδιωτικές εταιρίες με κρατικά έξοδα.

Αυτή η πολιτική, που υποστηρίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Εμπορίου, την Παγκόσμια Τράπεζα, και από τους υπουργούς της Ε.Ε. που συναντούνται αύριο στη Χαλκιδική, είναι τώρα γενικά γνωστή ως "μεταρρύθμιση". Αυτή διακινείται τώρα σε όλο τον κόσμο, οπουδήποτε οι κυβερνήσεις μπορούν να πειστούν για να την αποδεχθούν. Ο κύριος πομπός αυτού του εξαγώγιμου ιδεολογικού προγράμματος ήταν και είναι το βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΝΗS), που τώρα δεσμεύεται πια στη συνεργασία μεταξύ των κερδοσκοπικών εταιριών και του κράτους. Βαθμιαία από τα τέλη της δεκαετίας του '80, οι ιδέες των αμερικανών οικονομολόγων υγείας, ειδικότερα του Alain Enthoven, έχουν επιβληθεί στο NHS, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί για τις πρόβες της διαχειριζόμενης από εταιρίες υγειονομικής φροντίδας σε μια καθολική δημόσια υπηρεσία που οι Ηνωμένες Πολιτείες ήταν ανίκανες να παρέχουν. Οι διαμορφωτές της ευρωπαϊκής πολιτικής, που καταλαβαίνουν τις ακρότητες και την ημιτέλεια της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης, φαίνεται να εξαπατώνται εύκολα από τις υποσχέσεις για μεγάλη ελάττωση του κόστους και για βελτιώσεις στην ποιότητα που θα προκύψουν σίγουρα στην Αγγλία, μόλις οι πιο πρόσφατες μεταρρυθμίσεις διαχειριζόμενης φροντίδας έχουν το χρόνο να αποδώσουν. Μέχρι τώρα, αυτές οι βελτιώσεις δεν έχουν συμβεί, και τα προβλήματα που υποτίθεται ότι θα έλυνε η "μεταρρύθμιση" έχουν επιδεινωθεί.

Στα μεταρρυθμισμένα σύστημα φροντίδας, η διαχειριζόμενη φροντίδα θα προσφέρεται από ανταγωνιζόμενους προμηθευτές που θα συμβάλλονται με το κράτος. Αν και θα απαιτηθεί η πληρωμή δαπανών απ' ευθείας από τους ασθενείς για να περιοριστεί η καταναλωτική ζήτηση, το μεγαλύτερο μέρος ή ακόμα και όλο το κόστος θα καλύπτεται από το κράτος, τουλάχιστον στα πρώτα στάδια ενόσω το κοινό θυμάται ακόμα ότι κάποτε είχε ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας. Οι ασύμφοροι άνθρωποι, οι πάρα πολύ φτωχοί, οι πάρα πολύ άρρωστοι, οι πάρα πολύ παράφρονες ή αυτοί με πάρα πολλή ακράτεια ούρων ή κοπράνων για να προσελκύσουν οποιοδήποτε εταιρικό προμηθευτή, θα συνεχίσουν να περιθάλπονται με κάποιο τρόπο από την κρατική δημόσια υπηρεσία. Δεν γεννάται θέμα για την καθολική ιδιωτικοποίηση, με την έννοια του να επιστρέφεται πλήρως στην αγορά η ιατρική φροντίδα για τη μάζα των ανθρώπων. Ο νέος παγκοσμιοποιημένος καπιταλισμός είναι ένας αληθινός και αφοσιωμένος συνεταιρισμός μεταξύ των κυβερνήσεων και των πολυεθνικών εταιριών. Στη Βρετανία της δεκαετίας του '70, λίγο περισσότερο από το 25% των κυβερνητικών δημόσιων δαπανών (εκτός από τις εισοδηματικές συναλλαγές όπως οι συντάξεις και τα επιδόματα) πήγε στις ιδιωτικές επιχειρήσεις. Μέχρι το 1996 το ποσοστό αυτό είχε αυξηθεί σε 60%, και αυξάνεται ακόμα.

Από το 1945, μεγάλο μέρος της ηθικής ηγεμονίας των μεταπολεμικών ευρωπαϊκών κυβερνήσεων στηριζόταν στη θεώρηση της φροντίδας υγείας ως δικαίωμα των πολιτών παρά ως εμπορεύσιμο προϊόν. Οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι η μόνη βιομηχανοποιημένη χώρα, εκτός από την Τουρκία και το Μεξικό, χωρίς την καθολική υγειονομική ασφαλιστική κάλυψη. Αν και όλα τα βιομηχανοποιημένα κράτη είτε έχουν υπογράψει τη Γενική Συμφωνία του Παγκόσμιου Οργανισμού Εμπορίου για το Εμπόριο στις Υπηρεσίες (GATS) στο Σιάτλ, είτε ελπίζουν να το κάνουν, ακόμα και η GATS αναγνωρίζει ότι οι παραδοσιακά ελεύθερες, καθολικές και ολοκληρωμένες δημόσιες υπηρεσίες ιατρικής φροντίδας δεν μπορούν να παραδοθούν απλά στις κερδοσκοπικές εταιρίες σε μια στιγμή. Οι ευρωπαϊκές κυβερνήσεις πρέπει να προχωρήσουν προσεκτικά, βάζοντας πρώτα τα θεμέλια για τον ανταγωνισμό στην αγορά, πριν να υπαναχωρήσουν βαθμιαία από την ευθύνη. Στο βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας αυτά τα θεμέλια έχουν τοποθετηθεί ήδη, με το χωρισμό των αγοραστών από τους προμηθευτές, και με τον κατατεμαχισμό της φροντίδας σε εμπορεύσιμες μονάδες. Σε γενικές γραμμές, ο σκοπός του NHS ως οργανισμού δεν είναι πλέον να σχεδιάζει και να παρέχει φροντίδα το ίδιο, αλλά να εξουσιοδοτεί οποιουσδήποτε προμηθευτές προσφέρουν την καλύτερη «αξία για τα χρήματα».

Σύμφωνα με την κλασσική οικονομική θεωρία, ο τρόπος να συγκρατηθεί το κόστος είναι να εισαχθεί ο ανταγωνισμός τιμών για τους αγοραστές (όχι τους ασθενείς, αλλά τους διοικούντες το NHS). Ο τρόπος να βελτιωθεί η παραγωγικότητα είναι να εξακριβωθεί ο αποδοτικότερος τρόπος να γίνεται κάθε διαδικασία ή να αντιμετωπίζεται κάθε επεισόδιο ασθένειας, και έπειτα να εξασφαλιστεί ότι το προσωπικό ακολουθεί αυτές τις κατευθυντήριες οδηγίες παραγωγής. Ο τρόπος να βελτιωθεί η ποιότητα είναι να εκτεθούν οι ανταγωνιζόμενοι προμηθευτές στην επιλογή από τον καταναλωτή. Οι καταναλωτικές ανάγκες του κοινού διαμορφώνουν πίνακες που ταξινομούν τους γιατρούς και τα νοσοκομεία σύμφωνα με την παραγωγικότητα (που μετριέται από τις λίστες αναμονής), και την ποιότητα (που μετριέται από τη θνητότητα μετά χειρουργική επέμβαση, τις καθυστερήσεις μεταξύ της εισαγωγής και της εύρεσης κρεβατιού, ή παρόμοιους δείκτες). Όταν όλο αυτό αποτυγχάνει είτε να ελέγξει το κόστος είτε να βελτιώσει την ποιότητα, ο Enthoven ισχυρίζεται ότι αυτό συμβαίνει επειδή οι κυβερνήσεις δεν έχουν τολμήσει ακόμα να αφήσουν τον ανταγωνισμό να επιταχύνει το σύστημα, αφήνοντας τις αποτυχημένες μονάδες να πτωχεύσουν.

Κανένα από αυτό δεν είναι αυτό που οι άνθρωποι θέλουν, είτε οι ασθενείς είτε οι επαγγελματίες υγείας. Οι κατευθυντήριες οδηγίες φροντίδας έχουν καταρτιστεί από ειδικές επιτροπές, που αποτελούνται κυρίως από καταξιωμένους ειδικούς που εργάζονται στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία, και αφορούν στη διαχείριση όλων των συνήθων συγκεκριμένων διαταραχών. Νοσοκομειακοί ιατροί και νοσηλευτές θεωρούν ότι ξοδεύουν τώρα τον περισσότερο χρόνο τους για να ικανοποιήσουν τις απαιτήσεις των οδηγιών παρά για να φροντίσουν ευφάνταστα τους ασθενείς τους. Το επαγγελματικό ηθικό είναι τώρα χαμηλότερο από όσο ποτέ πριν στην επαγγελματική μου πορεία. Οι πραγματικοί άνθρωποι έχουν τα πιο σύνθετα προβλήματα από αυτά που μπορεί να προβλέψουν οποιεσδήποτε κατευθυντήριες οδηγίες. Η υπέρταση είναι το πιο σύνηθες απλό κλινικό πρόβλημα της πρωτοβάθμιας φροντίδας στην Ευρώπη, όμως λιγότερο από 10% των ανθρώπων με υπέρταση έχουν αυτό ως μόνο απλό κλινικό πρόβλημα, χωρίς να επιπλέκεται από άλλες διαταραχές. Ακόμα κι αν εξαιρέσουμε περίπλοκα κοινωνικά προβλήματα όπως το πένθος, ο κακός γάμος ή η ανεργία, σύνθετα προβλήματα που περιλαμβάνουν αρκετές διαφορετικές χρόνιες διαταραχές δεν είναι η εξαίρεση, αλλά ο κανόνας. Οι λύσεις σε αυτά τα πολύπλοκα προβλήματα απαιτούν έναν συνδυασμό κλινικής κρίσης και προσεκτικής ακρόασης των δεδομένων που παρουσιάζονται από τους ασθενείς, οι προσωπικές τους ιστορίες. Εάν θέλουμε ουσιαστικά κέρδη υγείας σε προσιτό κόστος, πρέπει να αποδεχθούμε τις σύνθετες, εντατικής επένδυσης σε ανθρώπινο δυναμικό, συνεχιζόμενες επιλύσεις, παρά τη μεγαλύτερη, γρηγορότερη, βιομηχανοποιημένη παραγωγή των διαδικασιών παρέμβασης σε κάθε επεισόδιο.

Μέσω της διαχειριζόμενης από εταιρίες φροντίδας, οι κατευθυντήριες οδηγίες εφαρμόζονται τώρα ως πλαίσια πρότυπης οργάνωσης της παραγωγής της υγειονομικής φροντίδας. Η ποιότητα της εργασίας των γιατρών και των νοσηλευτών μετριέται τώρα σύμφωνα με τα πρωτόκολλα που αναπτύσσονται από αυτές τις οδηγίες, σε σημείο ώστε μεγάλο μέρος της κλινικής κρίσης να έχει παραγκωνιστεί από τον αυτοματισμό έτοιμων καταλόγων ελέγχου (tick-box medicine). Υπάρχουν κάποια δεδομένα για τη θετική επίδραση ορισμένων διαδικασιών παρέμβασης στην ταχύτητα, τον όγκο και την κάλυψη του πληθυσμού, αν και η τεράστια αρνητική επιρροή στο ηθικό προσωπικού είναι επίσης προφανής. Πολύ πριν από την εμφάνιση της διαχειριζόμενης φροντίδας, υπήρξαν τεράστιες άνοδοι στην παραγωγικότητα: μεταξύ του 1982 και του 1991, η κατά κεφαλήν απόδοση του NHS αυξήθηκε σχεδόν 30%, σε σύγκριση με μια αύξηση 16,5% για την οικονομία συνολικά. Μετρημένη ως παρεμβάσεις που έγιναν, και όχι ως κέρδος σε υγεία, η αύξηση αυτή επιτεύχθηκε με την εξάλειψη των κλινών μακράς νοσηλείας, τον περιορισμό του χρόνου νοσηλείας, κλείνοντας μικρά νοσοκομεία, και εντατικοποιώντας την εργασία σε όλο το εργατικό δυναμικό. Όλες αυτές οι τάσεις καθιερώθηκαν καλά πριν από την εσωτερική αγορά. Δεν υπάρχει σχεδόν καμία τεκμηρίωση που να δείχνει κέρδος σε υγεία, εκτός από λίγους εξειδικευμένους τομείς όπως η πρώιμη διάγνωση και η ακριβής θεραπεία του καρκίνου του μαστού, αν και ακόμα και αυτό το όφελος πιθανώς να προκαλείται κυρίως με την εξάλειψη ερασιτεχνών στα όρια της εξειδίκευσης, παρά από την ίδια τη διαχειριζόμενη από εταιρίες υπηρεσία.

Να σας δώσω ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα του πώς λειτουργεί η εκβιομηχάνιση. Έχω μία φίλη που είναι επιμελήτρια γαστρεντερολογίας σε μια σημαντική περιφερειακή νοσηλευτική μονάδα στην Αγγλία, όπου εργάζεται με τρεις ειδικούς συναδέλφους. Για να διατηρήσει τη χρηματοδότησή του, το νοσοκομείο της πρέπει να καταδείξει την αποδοτικότητα του, έτσι κάθε ειδική μονάδα μέσα στο νοσοκομείο πρέπει να εμφανίσει μεγάλο έργο και αποδεκτή ποιότητα για κάθε παρέμβαση που είναι χαρακτηριστική της ειδικότητας, πράγμα που χρησιμοποιείται ως δείκτης της βιομηχανικής αποδοτικότητας. Για τους γαστρεντερολόγους αυτό περιλαμβάνει και την ενδοσκόπηση, τη διερεύνηση μιας νόσου προς τα κάτω μέσω του στόματος, ή προς τα πάνω μέσω του ορθού. Η αποδοτικότητα μετριέται από τον αριθμό ενδοσκοπήσεων στη μονάδα του χρόνου. Η ποιότητα μετριέται από το ποσοστό διατρήσεων του εντέρου, μια ενδεχομένως θανατηφόρα επιπλοκή που εμφανίζεται λιγότερο από δύο φορές ανά 1000 ενδοσκοπήσεις στις μονάδες εντός των αποδεκτών προτύπων. Προφανώς ο δείκτης αποδοτικότητας ενθαρρύνει την εργασία με μεγάλη ταχύτητα, ενώ ο ποιοτικός δείκτης μπορεί να αποθαρρύνει τη διερεύνηση ηλικιωμένων ή ευπαθών ασθενών με υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης του εντέρου. Οι σύνθετες αποφάσεις για την ισορροπία των κινδύνων και των οφελών για κάθε ασθενή πρέπει να συνεκτιμηθούν προσεκτικά και από τους νοσοκομειακούς γιατρούς, και από τους ασθενείς και τους συγγενείς τους, που λαμβάνουν υπόψη το δυναμικό και την εμπειρία της τοπικής μονάδας, καθώς και τις ελπίδες, τους φόβους και τις απόψεις των τοπικών ανθρώπων, αλλά δεν πρέπει να επηρεάζονται από τους αδρούς διοικητικούς στόχους. Η φίλη μου κατατάχθηκε στην τελευταία θέση στη μονάδα της για την αποδοτικότητα του έργου της, αλλά όλως περιέργως, όλο το νοσηλευτικό προσωπικό της μονάδας είπε ότι θα την προτιμούσαν εάν οι ίδιοι χρειάζονταν ενδοσκόπηση. Ήξεραν ότι εάν οι ασθενείς ένιωθαν πάρα πολύ πόνο, δυσφορία ή φόβο, εκείνη θα διέκοπτε την ενδοσκόπηση, ανεξάρτητα από την επίδραση που θα είχε αυτό στο δείκτη της αποδοτικότητας της.

Οι υπουργοί υγείας, οι οικονομολόγοι, οι διοικητές και οι διευθυντές είναι, με λίγες εξαιρέσεις, κωφοί και τυφλοί στους βασικούς περιορισμούς του βιομηχανικού μοντέλου παραγωγής και του αγοραίου μοντέλου διανομής όταν εφαρμόζεται στην ιατρική και στη νοσηλευτική φροντίδα. Αυτός είναι ο τρόπος που τα περισσότερα άλλα αγαθά και πολλές υπηρεσίες έχουν παραχθεί τα προηγούμενα 200 χρόνια, και οι μισθοί και η ανέλιξή τους σε ισχυρότερες  θέσεις μάλλον εξαρτάται από το να αποκλείσουν από τη φαντασία τους κάθε άλλο τρόπο παραγωγής.

Ο απόλυτος στόχος του παγκόσμιου κύματος των νεοφιλελεύθερων "μεταρρυθμίσεων" είναι να δημιουργηθούν οι κερδοφόρες νέες αγορές για το επενδυτικό κεφάλαιο, διαγράφοντας για πάντα από τις παγκόσμιες ημερήσιες διατάξεις των πολιτικών τις δημόσιες υπηρεσίες, στόχος που επιδιώκεται όχι επειδή είναι κερδοφόρος, αλλά επειδή είναι αναγκαίος. Όπως είναι γνωστό, οι πιο άρρωστοι άνθρωποι στη μεγαλύτερη ανάγκη είναι πάντα οι λιγότερο κερδοφόροι, και επομένως αυτοί που θα εξυπηρετηθούν χειρότερα οπουδήποτε κυριαρχεί η αγορά. Τα μεγαλύτερα κέρδη μπορούν πολύ εύκολα να προκύψουν από το φόβο και το φθόνο των ανθρώπων που τα έχουν ήδη όλα εκτός από την ηρεμία του μυαλού. Ως σύστημα διανομής της υγειονομικής φροντίδας, το μάρκετινγκ κάθε είδους δεν μπορεί να φθάσει στα φτωχότερα και πιο άρρωστα στρώματα της κοινωνίας, τα οποία τότε απειλούν την υγεία ακόμα και των πλούσιων ανθρώπων.

Αυτό που πρέπει να ληφθεί σοβαρότερα υπόψη είναι η αποτυχία της κερδοσκοπικής βιομηχανοποιημένης φροντίδας ως μοντέλο παραγωγής. Μια συστηματική ανασκόπηση από ερευνητές στο McMaster και στο πανεπιστήμιο του Buffalo δείχνει ότι οι ασθενείς στα κερδοσκοπικά νοσοκομεία των ΗΠΑ έχουν περισσότερες πιθανότητες να πεθάνουν από τους ασθενείς των μη κερδοσκοπικών νοσοκομείων, ακόμη και αφού διορθωθούν συγχυτικοί παράγοντες όπως η επιλογή των περιστατικών (που συνήθως ευνοεί τα κερδοσκοπικά νοσοκομεία). Κατά τη διάρκεια της περιόδου 1982-95, συμπεριλαμβανομένων 15 διαφορετικών μελετών 26.000 νοσοκομείων και 38 εκατομμυρίων ασθενών, έχει καταδειχθεί υψηλότερος κίνδυνος θανάτου κατά 2% στην αυξανόμενη μερίδα των αμερικανικών κερδοσκοπικών νοσοκομείων, από ότι στην μερίδα των αμερικανικών νοσοκομείων που λειτουργούν ακόμα από εθελοντικές ή φιλανθρωπικές οργανώσεις ή από τις τοπικές κυβερνητικές αρχές. Μια άλλη αμερικανική έρευνα σύγκρινε τη μοίρα του 67% των αμερικανών ασθενών με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια που παρακολουθούνται σε κερδοσκοπικά κέντρα νεφρικής κάθαρσης, με τη μοίρα του άλλου 33% που παρακολουθούνται στα δημόσια κέντρα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Μετά από τρία έως έξι έτη παρακολούθησης, οι ασθενείς που παρακολουθούνται στα κερδοσκοπικού χαρακτήρα κέντρα ήταν κατά 20% πιθανότερο να καταλήξουν και κατά 26% λιγότερο πιθανό να παραπεμφθούν για μεταμόσχευση νεφρού, πιθανώς επειδή έτσι παύουν να είναι κερδοφόροι ασθενείς των κέντρων νεφρικής κάθαρσης. Μια περαιτέρω μελέτη που συγκρίνει τα προγράμματα των αμερικανικών κερδοσκοπικών Επιχειρήσεων Διατήρησης της Υγείας (CHMO) με τα μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα προγράμματα κατέληξε ότι τα κερδοσκοπικά προγράμματα είχαν χειρότερη απόδοση με βάση και τους 14 ποιοτικούς δείκτες που εξετάστηκαν. Αυτό ήταν το πληρέστερο σύνολο δεδομένων που έχει μελετηθεί ως τώρα, ενώ οκτώ άλλες παρόμοιες συγκρίσεις κατέδειξαν παρόμοια αποτελέσματα, και μόνο δύο δεν έδειξαν διαφορά. Σε μια ακόμα σύγκριση, τα κερδοσκοπικού χαρακτήρα νοσοκομεία απέτυχαν να μειώσουν τις σχετικές κρατικές δαπάνες, σε σύγκριση με τη μη κερδοσκοπική φροντίδα. Είναι ευρέως γνωστό ότι στα αμερικανικά κερδοσκοπικού χαρακτήρα νοσοκομεία οι δαπάνες διοικητικής μέριμνας αντιστοιχούν στο 34% όλων των δαπανών, σε σύγκριση με το 6% στο NHS πριν από την έναρξη της «μεταρρύθμισης» στη δεκαετία του '80, που αυξήθηκε σε ακριβώς κάτω από 12% μετά την εφαρμογή των «μεταρρυθμίσεων» το 2001.

Εάν η αναζήτηση του κέρδους αποτυγχάνει από την άποψη της ποιότητας και της αποδοτικότητας σε σύγκριση με την προηγούμενη δημόσια υπηρεσία, γιατί να αναδιοργανωθούν τα συστήματα φροντίδας σε ένα βιομηχανικό μοντέλο που σχεδιάστηκε αρχικά για να μεγιστοποιήσει το κέρδος; Η μόνη δικαιολογία για αυτό φαίνεται να είναι ότι κανείς δεν ξέρει οποιοδήποτε άλλο μοντέλο, εκτός από το παλαιό σύστημα που αφήνει όλες τις αποφάσεις στους γιατρούς, χωρίς να είναι  υπόλογοι πουθενά.

Εάν οι υπουργοί, οι οικονομολόγοι, οι διοικητές και οι διευθυντές δεν μπορούν να δουν άλλη εναλλακτική πρόταση, μάλλον κοιτάζουν σε άλλη κατεύθυνση. Η λύση τους κοιτά επίμονα κατά πρόσωπο. Η ιατρική φροντίδα είναι πράγματι ένα παραγωγικό σύστημα. Κάθε συνεύρεση μεταξύ επαγγελματιών υγείας και ασθενών πρέπει να καταλήγει σε ένα προϊόν - στη μεγαλύτερη αμοιβαία κατανόηση της φύσης των προβλημάτων των ασθενών στα πλαίσια των προσωπικών τους ιστοριών, στις απαιτούμενες κλινικές παρεμβάσεις που πρέπει να συναποφασίζονται. Η σημαντικότερη μεταβλητή σε οποιοδήποτε σύστημα  υγειονομικής φροντίδας είναι λιγότερο η ποιότητα των ίδιων των παρεμβάσεων, όσο η ποιότητα των αποφάσεων που τις προγραμματίζουν. Αυτές με τη σειρά τους εξαρτώνται από τα στοιχεία που παρουσιάζονται τόσο από τους ασθενείς, όσο και από τους επαγγελματίες υγείας, μέσω των οποίων μπορούν να διαμορφωθούν οι λογικές και κατάλληλες κοινές αποφάσεις. Σε κάθε στάδιο, η τεκμηρίωση και οι αποφάσεις σχετίζονται με κοινωνικές και βιολογικές προσεγγίσεις και πιθανότητες και όχι με μηχανιστικές βεβαιότητες. Ακόμα και οι καλύτερες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των κοινών κλινικών προβλημάτων παρέχουν μόνο ένα αδρό και συνήθως προφανές περίγραμμα μέσα στο οποίο πρέπει να γίνουν σύνθετες κρίσεις. Η φροντίδα υγείας είναι, και θα παραμείνει, μια βιομηχανία με εξαιρετικά εντατική επένδυση σε ανθρώπινο δυναμικό, και γιατί όχι; Με ολοένα και λιγότερους ανθρώπους να απαιτούνται για την κατασκευή σχεδόν όλων των εμπορεύσιμων προϊόντων, γιατί να μην επενδύσει η κοινωνία περισσότερους ανθρώπους στη φροντίδα υγείας, στην εκπαίδευση, και σε αξίες άλλης χρήσης που δεν μπορούν να θεωρηθούν προϊόντα, χωρίς να διαστρεβλωθεί και να ζημιωθεί θεμελιωδώς η φύση τους;

Από την άποψη του κέρδους σε υγεία, η βιομηχανοποιημένη φροντίδα δεν θα αυξήσει αλλά θα συμπιέσει την παραγωγικότητα. Η βιομηχανοποιημένη μηχανή που μας προσφέρεται είναι κλινικά ανεπαρκής και κοινωνικά καταστροφική, και δεν τη θέλουν ούτε οι επαγγελματίες ούτε οι ασθενείς υγείας. Αντ' αυτού, οι γιατροί πρέπει να εξελιχθούν σε κοινωνικά υπεύθυνους και προσιτούς άνθρωπο-βιολόγους, ενώ οι ασθενείς πρέπει να αναπτυχθούν ως πολίτες συμπαραγωγοί υγείας παρά ως καταναλωτές. Καμία ανάπτυξη δεν μπορεί να προκύψει μέσα στους μηχανισμούς της βιομηχανοποιημένης φροντίδας. Η φροντίδα υγείας και η εκπαίδευση είναι οι αρχειακοί τομείς ανάπτυξης για μια εξ ολοκλήρου νέα και διαφορετική οικονομία, που να βασίζεται στις σχέσεις προσφοράς και όχι στο εμπόριο, που να στοχεύει στην κάλυψη των ανθρώπινων αναγκών και όχι στη μεγιστοποίηση του κέρδους.

Αυτές οι σχέσεις προσφοράς μας βοηθούν να διατηρήσουμε την ελπίδα για ένα ανθρώπινο παγκόσμιο μέλλον, συνεχίζοντας την πορεία της ιστορίας ως ανάβαση προς ένα καλύτερο πολιτισμό, παρά ως πτώση στην πλεονεξία και τη βαρβαρότητα. Στα τοπικά μας σχολεία, στα νοσοκομεία και στα κέντρα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας υπάρχουν ήδη οι απαρχές αυτών των σχέσεων και μάλιστα υποστηρίζονται από τοπικές συνήθειες με βαθιές ρίζες. Αυτές μπορούν να αναπτυχθούν περαιτέρω μόνο μέσω αρχικά τοπικών συμμαχιών εργασίας μεταξύ των ασθενών και των επαγγελματιών υγείας, και μεταξύ των μαθητών και των δασκάλων. Αντίθετα από τους Λουδδίτες, μπορούμε να αναπτύξουμε ένα σαφές και πειστικό όραμα για ένα πιο ανθρωπιστικό, πιο αποδοτικό, και περισσότερο βιώσιμο μέλλον, όπου θα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις μηχανές για να καλύψουμε τις ανθρώπινες ανάγκες. Αυτές οι σχέσεις είναι ιερές. Μην αφήσετε κανένα να τις πουλήσει, ή να σας τις στερήσει.

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Marx K. Capital: a critical analysis of capitalist production. Vol.1. Trans. Moore S, Aveling E ed. Torr D. London: Lawrence & Wishart, 1938. Marx's analysis of the new social relations of production introduced by capitalism are based entirely on data from the British industrial revolution.

2. The destruction of custom in industry. In: Hammond JL, Hammond B. The rise of modern industry. 2e. London: Methuen, 1926:97-109.

3. Hart JT. Two paths for medical practice. Lancet 1992;340:772-5.

4. Hart JT. Clinical and economic consequences of patients as producers. Journal of Public Health Medicine 1995;17:383-6.

5. Smith R. Global competition in health care. BMJ 1996;313:764-5.

6. Fairfield G, Hunter DJ, Mechanic D, Rosleff F. Managed care: origins, principles and evolution. BMJ 1997;314:1823-6.

7. Terris M. Lean and mean: the quality of care in the era of managed care. Journal of Public Health Policy 1998;19:5-14.

8. Glasser RJ. The doctor is not in: on the managed failure of managed medical care. Harper's Magazine, March 1998, pp.35-41.

9. Price D, Pollock AM, Shaoul J. How the World Trade Organisation is shaping domestic policies in health care. Lancet 1999;354:1889-92.

10. For the Benefits of Patients – A Concordat with the Private & Voluntary Health Care Provider Sector. London: Department of Health, 2000.

11. Waitzkin H. The strange career of managed competition: military failure to medical success? Journal of the American Public Health Association 1994;84:482-9.

12. Rowland D, Pollock AM, Vickers N. The British Labour government's reform of the National Health Service. Journal of Public Health Policy 2002;22:403-14.

13. Shaoul J. The economic and financial context: the shrinking state? In: Corby S, White G (eds). Employee relations in the public services: themes and issues. London: Routledge, 1999.

14. Rovner J. US health care still pricey and patchy. Lancet 1998;351:1456.

15. Mason A, Morgan K. Purchaser-provider: the international dimension. BMJ 1995;310:231-5.

16. Enthoven AC. Modernising the NHS: a promising start, but fundamental reform is needed. BMJ 2000;320:1329-31.

17. Hart JT. Hypertension guidelines: other diseases complicate management. BMJ 1993;306:1337.

18. Starfield B. New paradigms for quality in primary care. British Journal of General Practice 2001;51:303-9.

19. Rayner G. The 'New Mandarins' and the monetarisation of the NHS. In, Iliffe S, Munro J (eds). Healthy Choices: future options for the NHS. London: Lawrence & Wishart, 1997. pp.18-52.

20. Journal of the National Cancer Institute 2003;95:230-6.

21. Hart JT. The Inverse Care Law. Lancet 1971;i:405-12.

22. Devereux PJ, Choi PTI, Lacchetti C et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of private for-profit and private not-for-profit hospitals. Canadian Medical Association Journal 2002;166:1399-1406.

23. Garg PP, Frick KD, Diener-West M, Powe NR. Effect of the ownership of dialysis facilities on patients' survival and referrals for transplantation. New England Journal of Medicine 1999;341:1653-60 & 1961-3.

24. Himmelstein D, Woolhandler S, Hellander I, Wolfe SM. Quality of care in investor-owned vs not-for-profit HMOs. JAMA 1999;282:159-63.

25. Silverman EM, Skinner JS, Fisher ES. The association between for-profit hospital ownership and increased Medicare spending. New England Journal of Medicine  1999;341:420-6.

26. Leys C. What works: public services publicly provided. www.catalyst-trust.co.uk 2001.

27. Hart JT. Commentary: Can health outputs of routine practice approach those of clinical trials? International Journal of Epidemiology 2001;30:1263-7.

28. Baumol WJ. Social wants and dismal science: the curious case of the climbing costs of health and teaching. Proceedings of the American Philosophical Society 1993;137:612-37.

29. Hart JT. Two paths for medical practice. Lancet 1992;340:772-5.

30. Hart JT. Clinical and economic consequences of patients as producers. Journal of Public Health Medicine 1995;17:383-6.

31. Titmuss RM (Oakley A, Ashton J eds). The Gift Relationship: from human blood to social policy. Original edition (1970) with new chapters by Virginia Berridge, Vanessa Martlew, Gillian Weaver, Susan Williams and Julian Le Grand. London: London School of Economics & Political Science, 1997.